Close
Pasien(ODAPUS)     User

Forgot your password?

Close
Pasien(ODAPUS)     User

Forgot your password?

Submitting Form...

Online Shop

Form received.

Rekomendasi

Relawan

Pesli.org | Relawan LUPUS

Relawan Lupus

Relawan Lupus

Home

>

Nama :
Jenis Kelamin: Laki - laki Prempuan
Tempat, Tanggal Lahir :
 
Alamat Rumah :
Provinsi :
Kota :
Pendidikan :

Pekerjaan :

E-mail :
Handphone :
Saya menyatakan bersedia untuk menjadi relawan pada kategori :

Apakah anda serumah dengan ODAPUS? Ya Tidak
Apakah anda memiliki latar belakang sebagai pendidik? Ya Tidak

Bantulah kami untuk memerangi ketidaktahuan akan penyakit ini. Memahami mereka yang berjuang dengan penyakit ini. Mengupayakan berbagai pengobatan yang akan meningkatkan daya juang, kesejahteraan dan kesintasan para ODAPUS.

FORM REGISTRASI RELAWAN

Perhimpunan SLE Indonesia

Carstenz Building, 2nd Floor, Immortal Complex

Jl. Pekapuran Raya No. 32 Sukatani – Tapos – Depok, 16954 Indonesia

e-mail : info@pesli.org